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알코올성 간염에서의 스테로이드 치료

1) 단주 
단주는 알코올간염 환자의 치료에 있어 가장 중요한 요소이다.  

2) 영양 요법 
중증 알코올간염 환자는 거의 대부분 영양실조가 있다. 몇몇 논문에서 총 경관 영양 요법이 스테로이드 치료에 관계없이 생존율을 증가시켰지만 중증 알코올간염 치료에서 영양 요법의 효과는 아직 분명치 않다. 

3) 스테로이드 
스테로이드(prednisolone 40 mg/일, 28일)는 중증 알코올간염을 치료하는데 있어 가장 널리 권고되는 치료법이다. 치료 기전은 TNF-α와 같은 염증 유발 사이토카인(pro-inflammatory cytokine)의 전사를 감소시키는 것으로 생각된다. 조직학적으로 확인된 중증 알코올간염 환자에서 스테로이드 치료 후 혈중 TNF-α와 intercellular adhesion molecule (ICAM)-1이 감소하였고, ICAM-1의 수용성 형태의 변화 정도가 조직학적인 호전 정도와 연관이 있었다. 스테로이드의 적응증은 예후가 매우 불량할 것으로 예측되는 중증 알코올간염 환자이다.

따라서 mDF, MELD, GAHS 등 다양한 예후 예측 모델이 스테로이드 사용이 필요한 대상을 정하는데 사용되고 있으며 대개 mDF 점수 ≥32점, MELD 점수 >21점, 또는 GAHS ≥9점 혹은 간성뇌증 등이 있는 경우 적응증이 된다. 그러나 상부위장관출혈, 신부전, 췌장염 그리고 조절되지 않는 감염이 있는 경우 통상 사용하지 않는다. 
따라서 스테로이드 치료는 mDF 점수 ≥32점의 선별된 환자에서는 효과적인 치료로 판단된다.

최근 스테로이드의 반응에 따라 예후를 예측하기 위해서 ECBL과 Lille model이 소개 되었다. ECBL은 7일 째 빌리루빈이 치료 첫 날의 빌리루빈 수치보다 낮은 경우로 정의하는데 한 연구에서 ECBL이 확인된 중증 알코올간염 환자의 6개월 생존율은 82%인데 반하여 ECBL이 없는 환자에서는 23% 밖에 되지 않았다. 이후 소개된 Lille model은 ECBL에 몇 가지 변수를 추가하여 만든 개량형 모델이다. Lille model 점수는 사망 개연성을 0부터 1까지 범위로 잡는데 0.45를 넘는 환자에서는 6개월 생존율이 25%로 이를 넘지 않은 환자의 생존율보다 유의하게 낮았다. 또한 최근의 보고에서는 이를 좀 더 세분하여 Lille 점수 0.16 이하는 완전반응군, 0.16-0.56은 부분반응군, 0.56 이상은 무반응군으로 나누었고 이들의 28일 생존율은 각각 91.1%, 79.4%, 53.3%로 유의한 차이를 보였다. 특히 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서는 경과 중 중증 감염의 빈도가 유의하게 증가함을 고려 할 때, ECBL Lille model에 따라 스테로이드 무반응군으로 판단되는 경우 약제를 중단하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 이러한 환자에서 간이식을 시행할 경우 내과적 치료 만을 지속한 경우에 비해 유의한 생존율 향상을 기대할 수 있다. 단, 이에 대한 사회적 합의가 필요하겠다.