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정맥 내 혈전용해 치료가 적합한 급성기 허혈성 뇌졸중 환자에서 혈압이 높은 경우 정맥 내 혈전용해 치료 시작 전에 혈압을 185/110 mmHg 이하로 낮출 것을 권고한다. I B 
급성기 허혈성 뇌졸중 환자의 혈압은 정맥 내 혈전용해제 투여 전에 185/110 mmHg 이하로 낮추어야 하고, 이후 24시간 동안 180/105 mmHg 이하로 유지할 것을 권고한다. I B 
신경학적으로 안정적인 경우, 혈압이 140/90 mmHg 이상인 허혈성 뇌졸중 환자에서 입원 중 다른 금기사항이 없다면 장기적 혈압 조절 개선을 위해 고혈압 약물치료의 시작 또는 재개를 고려한다. IIa B 
정맥 내 혈전용해 치료나 혈전제거술을 시행하지 않은 급성기 허혈성 뇌졸중 환자는 혈압이 220/120 mmHg 이상인 경우, 고혈압 치료가 필요한 다른 합병증이 없다면 처음 48~72시간 이내에 고혈압 치료를 시작하거나 재개한 효과는 확실하지 않다. 그럼에도 불구하고 고혈압 치료를 한다면 발병 첫 24시간 동안 혈압을 15% 낮추는 것을 고려할 수 있다. IIb C
정맥 내 혈전용해 치료나 혈전제거술을 시행하지 않은 급성기 허혈성 뇌졸중 환자는 혈압이 220/120 mmHg 이하인 경우, 고혈압 치료가 필요한 다른 합병증이 없다면 처음 48~72시간 이내에는 고혈압 치료로 사망이나 중증장애가 감소하는지 확실하지 않아 이를 권고하지 않는다. III A

급성기의 허혈성 뇌졸중에서는 보통 혈압이 상승한다. 이는 스트레스, 기존의 고혈압 병력, 허혈 상태의 뇌조직에 혈류를 공급하기 위한 자동 보상작용에 의한 것으로 생각된다. 따라서 혈압의 지속적인 모니터링과 치료가 중요하며, 적절한 뇌관류를 위하여 갑작스런 혈압 강하를 피해야 한다. 허혈성 뇌졸중 1주일 이내의 급성기 환자를 대상으로 안지오텐신차단제를 1주일간 투여한 군에서 12개월 이후의 사망률이 유의미하게 감소하였으나, 추가적인 대규모 연구를 통한 근거 확립이 필요하다. 오히려 혈압 상승에 대한 적극적인 처치가 뇌경색 부위의 관류를 감소시켜 뇌경색 부위를 확대시킬 수 있기 때문에 급성기 1주 동안은 적극적인 혈압 치료는 바람직하지 않다.

>> 급성기 허혈성 뇌졸중에서 혈압 상승은 흔하며, 증상 발생 90분 후부터는 자발적으로 떨어지기 시작한다. 초기에 항고혈압제를 쓰거나 재개해야 하는 경우는 tPA할 경우, 환자 혈압이 SBP > 220 or DBP > 120 mmHg인 경우이다. 이외의 환자에서 조기에 혈압 강하가 사망률을 감소시키는지는 분명치 않다.

초급성기 허혈성 뇌졸중에서 혈전용해 요법을 시행할 경우, 출혈 발생 여부는 치료 과정 전후의 혈압과 밀접한 관계가 있으므로 목표혈압을 185/110 mmHg 미만으로 낮추어야 한다. tPA로 혈전용해 요법을 시행할 경우에는 약물을 투여하기 전에 수축기혈압과 이완기혈압을 각각 185 mmHg와 110 mmHg 미만으로 낮춘다.

고혈압 약제로는 정맥주사제로 labetalol, nicardipine, diltiazem, nitroglycerin 또는 nitroprusside를 사용한다. 급성기 허혈성 뇌졸중에서는 수축기혈압이 220 mmHg 이상이거나 이완기혈압이 120 mmHg 이상인 경우 고혈압약을 사용하도록 추천하지만, 뇌경색 부위의 관류 감소를 일으켜 뇌경색 부위를 확장시킬 수 있으므로 주의를 요한다. 이때 목표혈압은 수축기혈압을 기준으로 이전 혈압의 85~90%로 한다. 그러나 고혈압성 뇌병증, 대동맥박리, 급성 콩팥손상, 급성 폐부종, 급성 심근경색의 경우는 고혈압으로 인한 합병증이 우려되므로 적절한 혈압 강하가 필요하다.