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④ 4단계
• Budesonide-formoterol 또는 beclomethasone-formoterol은 급성악화 감소와 증상 호전을 유도할 수 있어 유지요법 및 증상완화제로 사용이 가능하다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
• 악화 병력이 있는 환자에서 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화 요법을 규칙적 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제와 필요시 흡입속효성베타작용제 사용보다 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).

■ 선호되는 치료: 저용량 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화요법이나 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제와 필요시 흡입속효성베타작용제 사용
4단계 치료 선택은 3단계에서 치료했던 약제에 따라 달라진다. 단계를 올리기 전에, 잘못된 흡입기 사용, 낮은 순응도, 환경적인 노출로 인한 문제 여부, 천식으로 인한 증상인지를 확인해야 한다. 지난 1년 동안 1회 이상의 급성악화가 있었던 환자에서, 유지 및 완화제로 저용량 흡입스테로이드-formoterol의 사용은 유지요법으로서 동일한 용량의 다른 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 혹은 고용량 흡입스테로이드와 비교하였을 때 급성악화의 빈도를 더 낮춘다. 이 치료는 3단계 저용량 budesonide-formoterol 혹은 beclomethasone-formoterol과 동일하며, 필요하면 유지용량을 중간용량으로 증량할 수 있다. 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제와 필요시 흡입속효성베타작용제를 사용함에도 불구하고 천식이 잘 조절되지 않으면, 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 고려할수 있다. 4단계에서 고용량 흡입스테로이드는 더 이상 권장되지 않는다.

■ 다른 치료
연무형식의 tiotropium 추가 요법은 폐기능을 향상시키고, 급성악화를 감소시킨다. 그러나, 4단계에서 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제보다 흡입스테로이드-tiotropium이 더 효과가 좋다는 근거는 부족하다. 흡입스테로이드를 저용량에서 고용량까지 증량을 하였음에도 최적의 상태로 천식이 조절되지 않을 경우, 알레르기성 비염이 있고, 집먼지진드기에 감작이 되어 있으며, FEV1 예측치가 70%가 넘을 경우 설하면역치료를 고려해 볼 수 있다.
중간 혹은 고용량 흡입스테로이드에 추가될 수 있는 약은 항류코트리엔제나 저용량 서방형 테오필린이 있지만, 흡입지속성베타작용제의 추가보다 효과가 적다.