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③ 3단계
• 저용량 흡입스테로이드 치료로 조절되지 않는 환자는 흡입지속성베타작용제를 우선적으로 추가할 것을 권고한다(근거수준:높음, 권고강도: 강함, 근거표 2).
• 저용량 흡입스테로이드 치료로 조절되지 않는 환자는 tiotropium을 추가하기보다는 흡입지속성베타작용제를 우선적으로 추가한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 약함).
• 흡입스테로이드 단독요법으로 조절되지 않는 천식환자에서 흡입지속성베타작용제 병합요법이 항류코트리엔제를 추가하는 것보다 효과적이다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 5).
• 저용량 흡입스테로이드로 조절되지 않는 환자는 흡입스테로이드를 중간용량으로 증량할 것을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 4).
• 저용량 흡입스테로이드 치료로 조절되지 않는 환자는 항류코트리엔제를 추가할 것을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도:강함, 근거표 3).
• Budesonide-formoterol 또는 beclomethasone-formoterol은 급성악화 감소와 증상 호전을 유도할 수 있어 유지요법 및 증상완화제로 사용이 가능하다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).
• 악화 병력이 있는 환자에서 규칙적 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 및 필요시 흡입속효성베타작용제 사용보다 흡입스테로이드-formoterol의 유지 및 완화 요법을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함).

■ 선호되는 치료: 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 유지 치료로 사용하면서 필요시 흡입속효성베타작용제 사용, 혹은 저용량 흡입스테로이드(budesonide 혹은 beclomethasone)-formoterol 유지 및 완화 요법
치료 단계를 올리기 전 잘못된 흡입기 사용 방법, 낮은 순응도, 환경적인 노출로 인한 문제들에 대하여 점검해야 하고, 증상들이 천식으로 인한 것임을 확인해야 한다.
천식에서 사용할 수 있는 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제는 beclomethasone-formoterol, budesonide-formoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-formoeterol, fluticasone propionate-salmeterol 등이 있다. 동일한 용량의 흡입스테로이드에 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것은 천식 증상과 폐기능의 추가적인 향상 및 급성악화 위험성을 감소시킨다.
Beclomethasone-formoterol 혹은 budesonide-formoterol은 유지치료 및 증상완화의 두 가지 용도로 사용할 수 있다. 지난 1년 동안 1회 이상의 급성악화가 있었던 환자에서 흡입스테로이드-formoterol의 유지 및 완화 치료 방법은 고정용량의 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 유지 치료 혹은 고용량 흡입스테로이드와 필요시 흡입속효성베타작용제 치료와 비교하였을 때 상대적으로 낮은 용량의 흡입스테로이드 사용으로도 비슷한 정도의 증상 조절을 보이면서, 급성악화를 줄일 수 있다.

■ 다른 치료
흡입스테로이드를 저용량에서 고용량까지 증량을 하였음에도 최적의 상태로 천식이 조절되지 않을 경우, 알레르기성 비염이 있고, 집먼지진드기에 감작이 되어 있으며, FEV1 예측치가 70%가 넘을 경우 설하면역치료를 고려해 볼 수 있다. 흡입스테로이드를 중간용량으로 증량할 수 있지만, 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것보다 효과가 적다. 다른 방법으로 저용량 흡입스테로이드에 항류코트리엔제 혹은 저용량 서방형 테오필린을 함께 사용해 볼 수 있으나 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것보다 효과가 적다.